【FAX注文書】
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（０２３７）８６-５３５７
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□ 代金引替
：
代引き手数料300円を、ご負担いただきます。
□ 銀行振込
：
振込口座番号をメールにて、ご連絡いたします。
□ コンビニエンスストア決済
：
専用の払込票をご依頼のお客様宛にお送り致します。
■ご注文商品
商品名をご記入ください。
注文数
１
２
３
４
５
※配達希望日
：□指定しない □指定する【 月 日】
※配達希望時間
：□指定無し □午前 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時
□18時〜20時 □20時〜21時
※状況により、ご希望に添えない場合がございます。
■ご注文主様、ご連絡先
お名前
様
郵便番号
□□□-□□□□
ご住所１
ご住所２
電話番号
（ ） −
FAX番号
（ ） −
メールアドレス
■お届け先、ご住所（上記、住所と商品のお届け先が異なる場合ご記入ください。）
お名前
様
郵便番号
□□□-□□□□
ご住所１
ご住所２
電話番号
（ ） −
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